Многие годы прошли с этой группой, названной Kleist ом «краевые психозы» - Randpsychosen. И все его ученики E.Funfgeld, P.Schroder разрабатывали эту группу. Впоследствии они были объединены в аутохтонные дегенеративные психозы. Опять встал вопрос о дегенеративных психозах, имея в виду (как, впрочем, и сейчас) наследственность. Были разграничены и выделены различные подформы. Их линию в дальнейшем продолжил K.Leonhard, выделив 3-ю нозологическую эндогенную единицу т.н. циклоидные психозы. Он по существу заимствовал все у своих учителей психоз страха, счастья, заторможенные и незаторможенные депрессии, аффективно насыщенная парафрения и дифференцировал их с похожими шизофреническими группами. K.Leonhard прямо заявил, что он пытается преодолеть крах дихотомической системы и, как он назвал, «обеднение психиатрии». Но подчеркнул, что стоит на твердых позициях Kraepelin a, т.е. на нозоло
Даже K.Kleist выделял еще группу психозов, которые сопровождались выраженной тревогой, страхом или экспансивностью. C.Wernicke говорил, что имеется экспансивный психоз, K.Kleist потом назвал его психозом вдохновения, возбуждения. Кстати, в современном руководстве H.W.Grule (1960), переведенном на русский язык Б.М.Сегалом и И.Х.Дворецким, есть ошибка в переводе. Написано «психоз внушения» - Eingebungspsychose. Можно перевести Eingebungs как «внушение», но это психоз не внушения, а вдохновения, возбуждения, потому что ему противопоставлялся другой психоз заторможенности (у C.Wernicke и K.Kleist a). Это ошибка переводчика и на нее, действительно, можно не обратить внимания. Нужно было смотреть в контексте, что писали C.Wernicke и K.Kleist, - Eingebungspsychose.
Известно, что еще при жизни Kraepelin а наступила ОЖЕСТОЧЕННАЯ критика его учения и, главным образом, его дихотомической схемы, где на одном полюсе был маниакально-депрессивный психоз, а на другом шизофрении. А все началось с того, что A.Hoche написал работу о симптомокомплексах, и в конце концов в 1920 г. Е.Kraepelin был вынужден признать его правоту в известной степени. С самого начала не было удовлетворения жесткой дихотомической схемой, не все случаи укладывались в нее. Это была реальность, клинический факт. Как же быть с психозами, которые не укладывались? Были проведены исследования, я упомяну только основные. Этим делом больше всего занималась школа C.Wernicke-K.Kleist, в основном Kleist a. C.Wernicke, как известно, вообще не признавал концепцию Kraepelin a. А клиницист C.Wernicke был божьей милостью, но он нам менее известен, чем Е.Kraepelin, потому что Е.Kraepelin создатель концепции. Но если вы обратитесь к трудам C.Wernicke, то увидите, что клиницист он был более тонкий и рафинированный, чем Е.Kraepelin. Не случайно от C.Wernicke осталось столько дефиниций и психиатрических определений. C.Wernicke описывал парафренические, параноидные и невротические состояния с такой ясностью и четкостью, что эти описания хоть сейчас бери и пользуйся. Он выделял три большие группы психозов: ауто-, сомато- и аллопсихозы. Так как K.Kleist был учеником C.Wernicke, а все учение было построено на мозговой патологии, то чтобы выйти из тупика, который создался в дихотомической системе, он стал подбирать те случаи, которые не укладывались в жесткие границы маниакально-депрессивного психоза и шизофрении, dementia praecox. Впервые были описаны т.н. двигательные психозы, названия которым дал C.Wernicke. K.Kleist писал, что двигательные психозы с гиперкинезами и акинетические отличаются от кататонических. Это не та кататония, о которой мы говорили: с негативностью, ригидностью мышечной мускулатуры и т.д. Эта кататония другая: с выразительными и экспрессивными движениями. Стало быть, эти двигательные психозы не могут быть отнесены к кататониям.
Так вот, Е.Kraepelin, выделяя и оставляя пока еще самостоятельными, описал клинически 8 форм шизофрений. Это были: депрессивная, депрессивно-бредовая, острая параноидная, периодическая, ажитированная, депрессивно-ступорозная, острая кататония и шизофазическая. Вот эти 8 форм были описаны в 1915 г. в 8-ом издании «Учебника» Kraepelin а. В своем ядре это были предпосылки к тому, что мы сейчас называем рекуррентная, возвратная или периодическая шизофрения, шизоаффективный психоз, атипичный эндогенный психоз. Это синонимы.
Вялые случаи хронического бредового психоза dementia paranoides протекают незаметно, и если бредовой больной со своими нелепыми действиями не выходит в общество, то он в больницу не поступает. Он попадаем тогда, когда бредовые идеи становятся нелепыми и его нельзя держать дома. А когда больной поступает, говорят, что он заболел вчера (на самом деле гораздо раньше), и парафрения считается уже самостоятельной. Но ведь это ошибка в наблюдении и невнимательность врачей. А можем ли мы делать упрек Kraepelin y или другим исследователям, что они ничего не видели? Ни в коем случае. Были другие задачи, которые отвлекали исследователей и мыслителей; а когда на одного человека были сотни больных, то у каждого в тонкости не проникнешь и не проследишь. Но были и другие исследователи, которые увидели мягкую паранойю K.Gaupp, Фридман описал мягкую парафрению, а Е.Kraepelin в последние годы начинает понимать, что паранойя и парафрения едины. Но он еще не решился все это изменить, а когда он умер, то последнее издание его «Учебника» редактировал уже J.Lange.
Так вот, парафрения была тогда самостоятельной, потому что не была видна дискретность. Мы должны понять, почему парафрения была тогда самостоятельной.
Хочу еще раз остановиться и отступить, чтобы потом не возвращаться, потому что о парафрении будет вскользь идти речь. До настоящего времени у нас и за рубежом некоторые понимают парафрению как самостоятельную болезнь. Года два тому назад я читал в ВАКе одну докторскую диссертацию, которая построена на том, чтобы отдифференцировать бредовую шизофрению от парафрении. Я не буду вдаваться в детали, но там вся дифференциация была построена на основе учения И.П.Павлова. Когда И.П.Павлов занимался парафренией? Я не знаю, он вообще не имел понятия, что такое парафрения. Но там все было построено на его учении. Важно то, как иногда наша мысль претерпевает некоторые заскоки. Берется, допустим, паранойя, бредовое состояние с синдромом Кандинского и дальше у одного и того же больного дифференцируется два психоза все то, что было известно V.Magnan и J.Baillarger, т.е. уже отошедшее в прошлое и ставшее аксиоматичным. Я, конечно, утрирую. Берется парафреническое состояние у одного и того же больного, бредовое у другого, проводится дифференциальная диагностика между ними и за это присуждается степень доктора наук.
Следующие источники периодических форм шизофрении. Снова вернемся к Kraepelin y. Как я уже говорил, в 6-ом издании «Учебника» в 1899 г. Е.Kraepelin выделил кроме 3-х еще и то, что у нас потом стали называть непрерывными, недифференцированными острыми случаями. А вот уже в 8-ом издании в 1915 г. у Kraepelin а кроме этих было еще 8 форм острых шизофрений. Кроме того, он описывал, как самостоятельную форму, паранойю и парафрению вплоть до 9-го издания 1926 г.
Это мы должны знать как источник будущих представлений о шизоаффективном психозе и о настоящей рекуррентной шизофрении. Но просто указать это как источник недостаточно. Дело в том, что в конце XIX начале ХХ вв. происходили ожесточенные споры и дискуссии, попытки отграничить периодические психозы от маниакально-депрессивного. Эти попытки остались и до настоящего времени. Изменились названия, но не изменилась сущность.
Вторая группа вторичные или центральные психозы также была представлена маниями и меланхолиями, как с бредом, так и без него, но при которых L.K.Kirn будто бы знал причину их возникновения. А причина была различная, полиэтиологическая: прежде всего заболевания внутренних органов, иногда эндогенного происхождения и экзогенные вредности, которые действовали на периферию.
L.K.Kirn выделял две группы периодических психозов: 1) первичные или центральные, 2) вторичные или периферические. Под первичными или центральными L.K.Kirn понимал заболевания, которые проходят с аффективными и аффективно-бредовыми расстройствами, возникающими вследствие поражения мозга или вредности, действующей непосредственно на мозг. Часть этих заболеваний относилась им к дегенеративным, наследственным, а часть к каким-то непонятным, экзогенным.
Какие же были группы? Во 2-й половине XIX века, когда еще не было современной психиатрической нозологии, в отношении периодических психозов существовало две точки зрения: 1) как нозологическая единица уже был выделен циркулярный или циклотимный психоз Schneider (впоследствии маниакально-депрессивный психоз Kraepelin); 2) периодические психозы L.K.Kirn. Здесь было исключительно большое переплетение: к периодическим психозам Kirn а часто относили и маниакально-депрессивные психозы, а в циркулярном психозе была часть тех, которые описывались Kirn ом. Одни и те же явления описывались под различными названиями.
Кстати сказать, не все согласны, что это бывает. Во 2-й половине XIX века эти случаи относили к двум группам. Я говорю только о крайних, наиболее характерных точках зрения, отбрасывая различные промежуточные случаи и оценки, которые, естественно, перекликались при выделении групп.
Два исторических источника клинической психиатрии, которые определяют совсем недавнее выделение т.н. шизоаффективных психозов. Отбросив все те случаи диссоциированных психозов французских авторов, о чем я в прошлый раз говорил, они идентичны приступообразной шизофрении. Отбросив все случаи подострых и острых параной, которые проходят и исчезают с резидуальными остаточными явлениями; тех галлюцинаторно-бредовых психозов, которые также проходят пароксизмально, - мы остались с большой группой острых психотических состояний, аффективно окрашенных, начинающихся с аффективных расстройств и достигающих в своем развитии (далеко не всегда, а в меньшем числе случаев) степени помрачения сознания.
Раньше некоторые архаически называли их периодическими психозами. Я не склонен так называть, потому что никакой периодичности, за исключением единичных случаев, в т.н. рекуррентной шизофрении или шизоаффективных психозах нет и не бывает.
Сегодня речь пойдет о РЕКУРРЕНТНОЙ ШИЗОФРЕНИИ или ШИЗОАФФЕКТИВНЫХ ПСИХОЗАХ.
Рекуррентная шизофрения[1]
Рекуррентная шизофрения
Комментариев нет:
Отправить комментарий